Płeć

Pytanie numer 1 z 16 (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

kobieta

mężczyzna

Pochodzenie społeczne

Pytanie numer 2 z 16 (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

chłopskie

robotnicze

inteligenckie

ziemiańskie

Wiek

Pytanie numer 3 z 16 (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

18-22

23-27

28-33

34-39

40-45

46-51

powyżej 50 lat

Miejsce zamieszkania

Pytanie numer 4 z 16 (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

wieś

miasto do 30 tyś. mieszkańców

miasto od 30 do 50 tyś. mieszkańców

miasto od 50 do 100 tyś. mieszkańców

miasto powyżej 100 tyś. mieszkańców

Stan cywilny

Pytanie numer 5 z 16 (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

panna

kawaler

mężatka/żonaty

wdowa/wdowiec

wolna/wolny

Stan rodzinny

Pytanie numer 6 z 16

rodzina pełna

rodzina niepełna

Dzietność

Pytanie numer 7 z 16 (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

1 dziecko

dwoje dzieci

troje i więcej

bezdzietni

Poziom wykształcenia

Pytanie numer 8 z 16 (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

podstawowe

zasadnicze zawodowe

średnie ogólne

średnie techniczne

pomaturalne

licencjackie

wyższe

Poziom zarobków

Pytanie numer 9 z 16 (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

725-1000 zł

1001-1500 zł

1501-2000 zł

2001-2500 zł

2501-3000 zł

powyżej 3000 zł

Aktywność społeczno - zawodowa

Pytanie numer 10 z 16 (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

uczę się

pracuję

studiuję

uczę się i pracuję

pracuję i studiuję

nie uczę się i nie pracuję

nie pracuję i nie studiuję

Wykonywany zawód

Pytanie numer 11 z 16 (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

praca fizyczna

praca umysłowa

Sytuacja mieszkaniowa

Pytanie numer 12 z 16 (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

mieszkanie przy rodzicach

małżeństwo z dziećmi

mieszkanie z rodzicami i dziadkami

mieszkanie z rodzicami oraz rodziną rodzeństwa

Czy w Pana/Pani rodzinie kiedykolwiek występował problem alkoholowy?

Pytanie numer 13 z 16 (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

tak, występuje często

tak, występuje czasami

tak, występuje rzadko

występował w przeszłości

nie, nigdy nie występował

Na czym polega/ł problem występujący w Pana/Pani rodzinie?

Pytanie numer 14 z 16 (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

nadużywanie alkoholu przez męża/żonę

nadużywanie alkoholu przez siostrę/brata

nadużywanie alkoholu przez dziecko

nadużywanie alkoholu rodziców

żadne z powyższych

nie dotyczy

Czy ma Pan/Pani problem wynikający z alkoholizmu w Pana/Pani środowisku rodzinnym?

Pytanie numer 15 z 16 (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

tak

nie

kiedyś taki występował